Resistez à la RAM

Un conférencier en pharmacologie et le chagrin de la résistance aux médicaments

L’épouse d’Owolabi, avec qui il était marié depuis 19 ans, est décédée après l’ablation réussie d’une tumeur au cerveau. Son décès a été causé par une infection contractée à l’hôpital, mais il n’en tient pas rigueur à l’établissement. Il comprend qu’il est difficile de maintenir des conditions stériles, même dans les meilleures infrastructures nigérianes. Il reste convaincu que sa femme a été traitée dans l’un des meilleurs hôpitaux du pays.

Celle-ci était malade depuis plusieurs mois, avec de vagues symptômes diagnostiqués à tort comme un état préménopausique. Elle a été hospitalisée, avant d’être autorisée à sortir. Lorsque les symptômes se sont aggravés, une IRM d’urgence a révélé une tumeur.

Même s’il s’agissait d’une intervention complexe de neuf heures, elle était courante pour le chirurgien. L’anesthétiste a prescrit des antibiotiques puissants, dont la ceftriaxone (Rocephin) pour la prévention d’infections. « Après l’intervention, je suis resté sur place jusqu’à environ 21 heures », se souvient Owolabi. « Elle était pleinement consciente. Je l’ai vue me sourire et j’ai fait de même. Je n’ai pas été autorisé à me rapprocher d’elle dans l’unité de soins intensifs (USI). Je ne voulais pas la stresser. »

Owolabi est rentré chez lui où leurs trois enfants attendaient avec anxiété. Un appel téléphonique l’a réveillé à 2 heures du matin.

On lui demandait, sans lui fournir d’explication, de se présenter à l’hôpital immédiatement. Il apprendra quelques heures plus tard que sa femme avait de la fièvre. « Le médecin m’a demandé où j’habitais. Je le lui ai dit, et il a dit qu’il était trop dangereux de conduire la nuit. » Il s’inquiétait du crime dans certaines zones de leur ville nigériane. Les médecins pensaient que l’état de sa femme était suffisamment stable pour attendre le matin.

Owolabi s’est précipité à l’USI à 6 heures le lendemain matin. L’état de sa femme s’était détérioré. Les médecins craignaient une pression intracrânienne élevée. Une deuxième intervention chirurgicale était prévue afin de rechercher une éventuelle hémorragie. Owolabi a signé le formulaire de consentement. « J’étais prêt à tout donner pour lui sauver la vie », dit-il.

Il n’y avait pas d’hémorragie, mais un œdème cérébral grave. Les médecins ont tenté d’alléger la pression sur le cerveau.

Quarante-huit heures après la deuxième intervention, sa température et son pouls ont augmenté. Il est devenu évident que même si la tumeur avait disparu, une infection s’était propagée, très probablement à partir de là où cette première incision a été faite. Et l’infection n’a pas été ralentie par la forte antibioprophylaxie.

Il a été demandé de réaliser une hémoculture et des marqueurs de la septicémie, entre autres investigations. Les médecins ont augmenté l’arsenal d’antibiotiques en ajoutant du méropénem. Ils ont aussi eu recours à des antipaludiques, le paludisme étant endémique au Nigeria.

Toutes les méthodes possibles ont été utilisées pour faire baisser la fièvre, y compris l’épongage tiède. En vain. Très vite, l’épouse d’Owolabi est tombée en état de choc, sa tension artérielle chutant à 60/40 mm Hg. Elle devenait de moins en moins consciente. Enfin, elle a été placée sous assistance respiratoire avec des inotropes pour soutenir sa tension artérielle.

Les résultats de l’hémoculture ont révélé la croissance de coliformes résistants à tous les antibiotiques testés. Les médecins ont décidé d’essayer la colistine, un antibiotique de dernier recours, rare, coûteux et toxique. Après une « recherche angoissante et exhaustive non fructueuse au Nigéria », le médicament a dû être transporté par avion depuis le Royaume-Uni par un pharmacien de la famille d’Owolabi.

Malgré l’utilisation de la colistine, la femme d’Owolabi est restée sans réponse à l’hôpital pendant sept semaines, calme et silencieuse. La sixième semaine, la fièvre s’est transformée en hypothermie, avec une température à 36,2 °C.

Owolabi était en congé de l’université où il enseignait la pharmacologie et la quittait rarement. Sa fille aînée préparait ses examens universitaires tandis que son fils aîné se préparait pour ses derniers examens au collège et les examens d’entrée à l’université. Il était déchiré et confus sur la façon de gérer les enfants. C’était leur mère qui était à l’hôpital. Ils méritaient de savoir ce qui se passait, pensa-t-il. Il a amené sa fille un jour.

Owolabi a vu sa femme dans un rêve une nuit. « Elle est venue me faire un câlin. » Puis elle a dit au revoir. Elle est décédée deux jours plus tard.

Vers la fin, les médecins ont convenu qu’il s’agissait d’une septicémie causée par la résistance aux antimicrobiens – une crise mondiale de santé publique qui tue environ 700 000 personnes chaque année. Ils ne sauraient jamais la source. Peut-être le bloc opératoire. Peut-être l’unité de soins intensifs.

Owolabi ne blâme peut-être pas l’hôpital, mais le mode de vie dans son pays suscite la colère – pour les difficultés financières et la facilité d’acheter des médicaments sans ordonnance qui permet à des millions de personnes de s’automédiquer, souvent de manière incorrecte. « La distribution incontrôlée de ces médicaments est le problème », dit-il. Et c’est ainsi que les microbes qui attaquent les humains et les animaux peuvent muter à mesure qu’ils évoluent pour résister aux médicaments conçus pour les anéantir.

Il est revenu à l’enseignement et a multiplié ses conférences sur les antibiotiques et autres médicaments anti-infectieux et leur utilisation responsable. « Mon expérience a influencé ma vie et mon enseignement de la pharmacologie », dit-il solennellement. Il raconte à ses collègues et à ses étudiants, dont beaucoup se lanceront en médecine et d’autres en pharmacologie, l’énormité du problème. « Vous devez être plus responsable en ce qui concerne les prescriptions et la gestion des infections », ordonne-t-il.

Il ne raconte pas souvent l’histoire de sa femme à ses élèves. « Mais elle a une influence sur mes enseignements sur les antibiotiques. »

Owolabi a demandé de rester dans l’anonymat .

« Wow wow wow » : une approche innovante pour instruire les jeunes sur la résistance aux médicaments.

Glorious Erhuanga est rarement malade, dit-elle. C’est une bonne chose car elle ne se soucie pas beaucoup des médicaments. En fait, de son propre aveu, elle est toxicomane. « J’abuse des médicaments dans le sens où je ne m’en préoccupe pas du tout. Lorsque vous vous sentez bien, vous arrêtez. Mais la maladie n’a pas complètement disparu, ils [les agents pathogènes] se cachent dans votre corps », explique-t-elle.

Elle admet également que, même si elle connaît les médicaments sur ordonnance parce que sa mère est infirmière, elle n’a jamais compris comment ils fonctionnent ou à quel point en abuser ou les utiliser en automédication peut être dangereux. Jusqu’à ce qu’elle a rejoigne le Club Santé et Hygiène de son école il y a deux ans. C’est à cette occasion qu’elle a rencontré « Aunty Biola », la responsable du club.

« Elle nous a parlé de notre santé et aussi de certaines choses que nous ne prenions pas au sérieux, et qui peuvent en fait nuire à notre santé, comme l’automédication », se souvient Glorious.

Aunty Biola parlait de la pratique répandue parmi les élèves que les membres de son organisation ne pouvaient s’empêcher d’observer lors de la création du Club Santé et Hygiène dans quatre écoles de l’État de Lagos au Nigéria. Ils avaient lancé le concept du club pour promouvoir de bonnes habitudes en matière d’eau, d’assainissement et d’hygiène, comme le lavage des mains, afin de prévenir la propagation des infections communes au pays.

Il s’agissait d’une alternative aux événements et campagnes ponctuels, généralement organisés une fois par an, un modèle inefficace d’après le Dr Ameyo Stella Adadevoh (DRASA) Health Trust, une organisation travaillant pour renforcer la sécurité sanitaire du Nigéria.

L’approche du club met l’accent sur une « utilisation positive de la pression des pairs », les étudiants ouvrant la voie à un changement de comportement chez leurs semblables. En tant qu’« ambassadeurs de la santé », les membres du club s’informent sur une variété de sujets lors de chaque session hebdomadaire du club, puis transmettent ces connaissances à leurs pairs de diverses manières, y compris lors d’une assemblée matinale dans la cour de l’école ou, au choix, par la danse, des pièces de théâtre, des débats, des concours, la rédaction d’essais, la musique, et même le rap.

Butter sur le problème de la RAM

Semaine après semaine, lors Des quatre programmes de clubs expérimentaux en 2016-2017, le personnel de la DRASA a remarqué comment les étudiants se partageaient des médicaments censés être accessibles sur ordonnance uniquement. Les étudiants prenaient des antibiotiques pour des maux de tête et des antipaludiques pour la fièvre. Pourtant, peu d’entre eux consultaient un médecin.

La réalité du paludisme et le manque de ressources pour les consultations en centres de santé au Nigeria amènent souvent les étudiants et leurs parents à s’adresser à des vendeurs de rue qui proposant des médicaments, dont certains sans doute faux, à des prix avantageux. Alerté par une dangereuse consommation de médicaments en vente libre, la DRASA a décidé d’élargir son champ d’action.

« Nous avons décidé de donner aux jeunes les moyens de prendre des décisions informées concernant leur santé, » explique Niniola Williams, directrice générale de la DRASA. « Nous leur présentons des faits et leur faisons comprendre le danger de ce qu’ils font. Nous ne leur disons pas quoi faire. »

La DRASA a établi un partenariat avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour concentrer l’éducation sur la résistance aux antimicrobiens, ou RAM, et se développer dans six autres écoles. La RAM est un problème qui sévit sur tout le continent africain et qui entraîne au niveau mondial quelque 700 000 décès par an, selon les données de l’OMS.

C’est en écoutant un l’exposé du Club Santé et Hygiène, au cours duquel il était question de la RAM que Glorious, désormais âgée de 17 ans, s’est passionnée pour le sujet.

« Qu’est-ce qui m’a attiré dans le club ? », dit-elle en prenant le temps de réfléchir. « Ils nous ont parlé du Dr Ameyo Stella Adedevoh et de la manière dont elle a aidé à protéger le Nigeria contre Ebola. Je me suis dis « wow wow wow », ces gens ont vraiment beaucoup à nous offrir, et nous pourrions apprendre beaucoup de choses sur notre santé. J’ai dit à mes amis que nous devions rejoindre ces gens – ne suivons pas la foule. Aucune connaissance n’est vaine. »

Les données d’évaluation de la première année de partenariat du programme du club avec l’OMS montrent que le modèle du club RAM a été influent : parmi les 320 ambassadeurs de la santé, la prise de conscience que les antibiotiques ne devraient être utilisés que pour les infections bactériennes est passée de 34 % en début d’année scolaire à 82 % à la fin. Même observation concernant l’importance que la dose complète d’antibiotiques doit être consommée est passée de 39 % à 74 %.

« Je me souviens qu’il y avait parmi nous un autre étudiant dont la mère était infirmière », dit Williams, « et ils avaient une étagère de médicaments à la maison. La mère a appris aux enfants quels médicaments prendre pour divers symptômes, sans test. Grâce à notre programme, l’étudiant a pu changer cette pratique à la maison.

Pourquoi les écoles ?

Omotayo Hamzat, administrateur de programme national de l’OMS pour les technologies de la santé et l’innovation au Nigeria, a indiqué que l’organisation cherchait des moyens innovants de s’attaquer au problème de la RAM. Des clubs DRASA existent déjà dans quelques écoles. « Nous avons conclu que nous pouvions collaborer avec les jeunes comme champions ou ambassadeurs du changement pour favoriser de bonnes pratiques en matière d’hygiène et de consommation d’antibiotiques, » explique-t-il.

« Je suis pour toujours une ambassadrice de la DRASA », déclare Glorious à propos de l’impact du club sur elle. « Il a changé ma façon de penser. Je n’essaie pas de traiter ma maladie à ma manière, je dois demander l’avis d’un médecin. Je ne pense pas que je pourrai oublier ce que j’ai appris. »

Pour la DRASA, cette approche peut fonctionner avec tous les étudiants comme Glorious. « J’espère que cela se répand dans le monde entier. Les étudiants proposent des idées auxquelles nous ne pensons pas », dit Williams.

Le gouvernement est d’accord. Bien que la pandémie de COVID-19 ait obligé à suspendre les plans de développement du club, la DRASA et l’OMS travaillent actuellement à la mise à l’échelle du modèle de club pour s’assurer que les étudiants de tout le pays ont accès à ce type d’apprentissage.

En plus des nombreuses crises provoquées par la pandémie, la COVID-19 menace aussi d’exacerber le niveau de RAM.

De nombreuses personnes au Nigeria s’imaginent souffrir du paludisme ou de la typhoïde chaque fois qu’elles ont de la fièvre et se soignent sans examen ni consultation d’un professionnel, explique William.
Cela est particulièrement préoccupant avec l’épidémie de COVID-19 et le faible nombre de cas dans le pays. Les mauvais comportements de recours aux soins exacerbent le problème, en raison du niveau élevé d’automédication avec des médicaments antipaludiques ou du paracétamol pour ce qui pourrait être le coronavirus ou d’autres infections graves.

« C’est pourquoi plus que jamais, nous devons donner aux jeunes partout dans le pays les moyens de comprendre l’ampleur du défi de la RAM et d’être nos ambassadeurs pour le changement de comportement dans leurs écoles, foyers et communautés, » souligne-t-elle.

Transformer l’inconnu en savoir commun pour limiter la résistance aux antimicrobiens.

Vanessa Carter a failli perdre son visage à cause de la résistance aux antibiotiques.

Elle a probablement contracté une infection bactérienne à l’hôpital lors de l’une des nombreuses interventions chirurgicales qu’elle a eu à subir au visage. Aucun des médecins qu’elle a consultés au cours des six premières années d’opérations ne lui a jamais parlé de résistance aux antibiotiques. A l’époque, elle était inconsciente des dangers à arrêter un antibiotique en cours de traitement, même une pommade antibiotique, lorsque le médicament semblait ne pas être efficace. Par conséquent, elle considère aujourd’hui avoir contribué à compliquer la situation.

La voici désormais source notoire d’informations.

« En qui cela consiste ? » interroge celle qui s’est auto-proclamée défenseure des patients. « On devrait considérer l’abus d’antibiotiques comme le tabagisme en relation au cancer », poursuit-elle.

« Prendre deux doses d’antibiotique le matin parce que vous pourriez oublier à l’heure du déjeuner peut aggraver la résistance. Cela devrait être de notoriété publique. Une double dose pour votre enfant peut aggraver la résistance. Cela devrait être de notoriété publique. »

Les patients ont besoin de plus d’informations, dit Carter. « Cela aurait pu faire une énorme différence pour mon visage et ma vie à l’époque. »

« Ne banalisez pas la chose », insiste Vanessa Carter, qui milite pour un changement de comportement à tous les niveaux, des patients aux médecins en passant par les chercheurs et les spécialistes du marketing du secteur privé. « Enseignez aux gens afin qu’ils puissent se responsabiliser et participer à la gestion des infections à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital. Je n’ai jamais vu d’emballage d’antibiotiques avertissant une personne de la résistance. Quand je vais dans une pharmacie, je demande des notices sur divers antibiotiques, et je ne les vois pas. Améliorer la communication aiderait énormément. »

Vanessa Carter avait besoin d’une reconstruction faciale approfondie après un accident de voiture en 2004 à Johannesburg, en Afrique du Sud. L’accident lui a valu d’être gravement blessée à l’abdomen et au visage. Elle a eu le nez, une pommette et une orbite cassés, elle a perdu son œil droit, sa mâchoire a été brisée et son visage lacéré. Elle a également subi des blessures au cou et au dos ainsi qu’une fracture de l’os pelvien.

Il a fallu dix ans pour reconstruire son visage. C’est lors de ses fréquents séjour à l’hôpital qu’elle a contracté deux infections résistantes aux antibiotiques. La première est survenue en 2010 lorsque des bactéries se sont formées sur la prothèse alloplastique insérée sous son orbite droit. L’infection n’a pas été résorbée par les antibiotiques prescrits et ce n’est que près d’un an plus tard qu’elle a été diagnostiquée comme étant due au Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.

La situation de Vanessa ne lui a jamais été communiquée par l’équipe médicale. Chacun des spécialistes lui a donné des conseils différents. Certains d’entre eux ont insisté sur le fait que la prothèse devait rester car l’infection se situait ailleurs. Son chirurgien plasticien s’est opposé à eux et a retirée la prothèse, ce qui lui a probablement sauvé la vie.

L’infection est revenue en 2012, accompagnée d’une allergie, après une nouvelle intervention chirurgicale. L’infection a peut-être pour origine provenir de l’hôpital ou pourrait être réapparue dans la zone précédemment infectée, mais était résistante à l’antibiotique. L’allergie provenait potentiellement de la pommade antibiotique.

« Dans notre esprit, nous pensons qu’une pommade antibiotique aidera à guérir la plaie plus rapidement. Mais on nous n’explique pas qu’il s’agit d’un antibiotique. Et on ne nous demande pas de prendre les médicaments ou d’appliquer les pommades à intervalles « égaux », ce qui est important », explique Carter. D’habitude, on demande aux gens de « prendre trois fois par jour », mais le conseil ne souligne pas pourquoi cela doit être à des heures fixes, ce qui, selon Carter, est essentiel pour empêcher les bactéries (dans le cas des antibiotiques) de se renforcer.

Prendre des antimicrobiens, y compris des antibiotiques, à tout moment de la journée peut entraîner une surexposition ou une sous-exposition des microbes, ce qui augmente leur résistance, explique-t-elle.

Qu’est-ce que la résistance et quelles sont les solutions ?

L’utilisation inappropriée d’antimicrobiens, y compris les antibiotiques, permet aux bactéries, virus, champignons et parasites de muter en super-bactéries résistantes aux médicaments conçus pour les tuer.

« De nombreux patients ne comprennent pas que les antibiotiques sont utilisés pour traiter les bactéries dangereuses dans leur corps et non le corps humain », dit Carter. Ils pensent que le corps devient résistant à l’antibiotique, mais ce sont les bactéries qui deviennent résistantes.

Carter estime qu’un emballage pharmaceutique avec un avertissement selon lequel une mauvaise utilisation des antibiotiques peut provoquer une résistance bactérienne aiderait à dissiper cette confusion.

Davantage de conversations sur une utilisation responsable des antimicrobiens entre les patients et les agents de santé, y compris les médecins, sont nécessaires, souligne-t-elle.

« La politique est également importante », ajoute-t-elle. « Pourquoi est-il si facile d’obtenir des antibiotiques dans certains pays ? Et si facile de les utiliser dans l’agriculture ? »

Défenseure des patients

En tant que défenseure des patients, Carter passe beaucoup de temps avec des universitaires et des groupes de conseils en Afrique du Sud et à l’étranger associés à ASPIRES, un réseau de chercheurs impliquant l’Imperial College de Londres, l’Université du Cap et d’autres. Avec eux, la spécialiste du marketing et fondatrice de l’organisation Healthcare Communications and Social Media South Africa discute de son histoire personnelle et de ses points de vue sur ce qui aurait pu améliorer son expérience lors de ses nombreuses opérations.

Elle travaille également en tant que « championne de la société civile » avec les Centres africains pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC), promeut la campagne de lever de fonds des Antibiotic Guardian en Afrique du Sud et a coordonné des discussions sur Twitter entre les principaux spécialistes de la région afin d’amplifier la sensibilisation à ce qui devrait être une information partagée concernant l’utilisation de médicaments, des antibiotiques aux antipaludiques.

Il y a sept ans, lorsque Carter s’est engagée à défendre les droits des patients, la résistance aux antimicrobiens était à peine discutée. Les conversations se sont élargies depuis lors, mais bien trop lentement pour contrecarrer la résistance croissante des microbes aux médicaments disponibles pour les combattre.

À l’échelle mondiale, quelque 700 000 personnes meurent chaque année à cause de la résistance microbienne, selon les données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La revue sur la résistance aux antimicrobiens estime que 4,1 millions de personnes en Afrique pourraient en décéder d’ici 2050 si les mauvaises habitudes des patients et du personnel médical ne changent pas.

« Nous vivons dans des pays où les soins de santé sont difficiles d’accès », dit-elle à propos du fait que de nombreuses personnes en Afrique ne peuvent pas se permettre de consulter un médecin et pratiquent parfois une automédication avec des antibiotiques ou d’autres médicaments antimicrobiens auprès de vendeurs non autorisés. « Je ne sais pas si quelqu’un a la réponse sur la façon d’aborder cela parce que, naturellement, lorsqu’on est malade, on fait tout ce qu’on peut pour obtenir des médicaments. S’il est difficile d’en obtenir dans le système de santé, vers qui se tourner ? »

« Bien que je sache que la partage des connaissances n’est pas la solution miracle pour changer ce type de comportement », ajoute-t-elle, « je pense que c’est un bon point de départ. »