Resista a RAM

Um professor de farmacologia e o sofrimento causado pela resistência aos medicamentos A mulher de Owolabi, com quem estava casado há 19 anos, faleceu após a remoção de um tumor no cérebro. Ele tenta não culpar o hospital onde ela contraiu a infeção que acabou por levar à sua morte. Ele compreende que é difícil manter as condições de esterilização até mesmo nos melhores hospitais da Nigéria. E ele sabe que a mulher foi trata num dos melhores hospitais do país.

Ela estava doente há meses e apresentava sintomas que foram diagnosticados erradamente como estando associados à pré-menopausa. A certa altura, ela foi internada, mas acabou por receber alta. Quando os sintomas pioraram, foi realizada uma ressonância magnética nas urgências que revelou a presença do tumor. Embora o procedimento fosse complexo e demorasse nove horas, era algo a que o cirurgião estava habituado. O anestesista pediu que fossem administrados antibióticos fortes, incluindo ceftriaxona (Rocephin) para prevenir uma infeção. “Após a cirurgia, fiquei no hospital até por volta das 21:00”, relembra Owolabi. “Ela estava totalmente consciente. Vi-a a sorrir para mim e acenei-lhe de volta. Não podia estar perto dela na UCI. Não queria que ela ficasse nervosa”. Owolabi foi para casa, onde os três filhos o esperavam ansiosamente. O som do telefone acordou-o às 02:00. Disseram-lhe que tinha de se dirigir ao hospital de imediato, sem lhe darem mais explicações.

Horas mais tarde, ele viria a saber que a mulher estava com muita febre. “O médico perguntou-me onde vivia. Eu disse-lhe e ele disse que era demasiado perigoso conduzir à noite”. Ele estava preocupado com a criminalidade em algumas partes da cidade nigeriana. Eles pensaram que o estado da mulher estava suficientemente estável para esperar pela manhã. Owolabi correu para a UCI às 06:00 na manhã seguinte. O estado de consciência da mulher tinha piorado. Havia suspeita de aumento da pressão intracraniana. O plano era realizar uma segunda cirurgia para determinar se havia uma hemorragia. Owolabi assinou o termo de consentimento. “Estava preparado para dar tudo para salvar a minha mulher”, afirma.

Não havia hemorragia, mas constatou-se a presença de um edema grave do cérebro. Eles tentaram aliviar a pressão no cérebro. Quarenta e oito horas após a segunda cirurgia, a temperatura e a frequência cardíaca da mulher dispararam. Tornou-se evidente que, embora o tumor tivesse sido removido com sucesso, ela tinha contraído uma infeção, provavelmente no local da primeira incisão. E o tratamento profilático com os antibióticos não tinha sido capaz de travar a infeção. Foi solicitada uma hemocultura e uma análise dos marcadores de septicemia, entre outros exames.

Os médicos administraram também um outro antibiótico, o Meropenem. Considerando que se tratava da Nigéria, onde a malária é endémica, eles administraram ainda antimaláricos. Recorreram a todos os métodos possíveis para baixar a febre, incluindo toalhas embebidas em água tépida. Mas tiveram pouco ou nenhum sucesso. Num curto espaço de tempo, ela entrou em choque, e a sua pressão arterial caiu para 60/40 mmHg. O seu estado de consciência deteriorou-se ainda mais. Ela foi colocada numa máquina de suporte de vida com terapêutica inotrópica para regular a pressão arterial.

Os resultados da hemocultura revelaram o crescimento de bactérias coliformes resistentes a todos os antibióticos utilizados. Os médicos decidiram experimentar colistina, um antibiótico de último recurso que é escasso, caro e tóxico. Mas o medicamento tinha de ser trazido do Reino Unido por um farmacêutico que era parente de Owolabi, uma vez que a “procura agonizante e exaustiva pelo medicamento na Nigéria tinha sido em vão”. Mesmo depois de lhe ser administrada a colistina, a mulher de Owolabi permaneceu no hospital sem demonstrar resposta ao tratamento durante sete semanas.

Por volta da sexta semana, deixou de ter febre e entrou em hipotermia, com uma queda de temperatura para 36,2 ˚C. Owolabi estava de licença da universidade onde ensinava Farmacologia e raramente saía do lado da mulher. A sua filha mais velha estava a estudar para os exames da faculdade e o filho mais velho estava a preparar-se para os exames de admissão na universidade.

Ele não sabia bem como cuidar dos filhos. Não era só a sua mulher que estava no hospital, mas também a mãe deles. Eles tinham o direito de saber o que se estava a passar, pensou. Um dia, levou a filha com ele. Uma noite, Owolabi viu a mulher num sonho. “Ela foi dar-me um abraço”. Depois despediu-se.

Faleceu dois dias depois. Mais para o final, os médicos concordaram que se tratava de septicemia causada pela resistência aos medicamentos antimicrobianos – um problema de saúde pública global que mata cerca de 700.000 pessoas todos os anos. Não havia maneira de descobrir a fonte da infeção. Talvez o bloco operatório.

Talvez a unidade de cuidados intensivos. Owolabi pode não culpar o hospital, mas sente-se revoltado com a maneira como as pessoas vivem no seu país – as dificuldades financeiras e a facilidade de comprar medicamentos sem receita médica e de as pessoas se automedicarem, muitas vezes incorretamente. “O problema é a falta de controlo na distribuição destes medicamentos”, explica. E é assim que os micróbios que penetram o corpo dos humanos e animais podem sofrer mutações e ganhar resistência aos medicamentos que foram criados especificamente para os eliminar.

Owolabi continua a dar aulas e salienta cada vez mais aos seus alunos a importância de tomar antibióticos e outros medicamentos para o combate de infeções de modo responsável. “A minha experiência teve um impacto na minha vida e na maneira como ensino Farmacologia”, diz solenemente. Ele fala com os colegas e alunos, muitos dos quais tencionam entrar em Medicina ou Farmacologia, sobre a dimensão deste problema. “Têm de ser mais responsáveis com as receitas médicas e o tratamento das infeções”, diz ele.

Ele não costuma falar sobre a mulher aos alunos. “Mas ela tem influência sobre aquilo que ensino sobre os antibióticos”.

Owolabi pediu para manter o anonimato.

Um clube onde os jovens podem aprender mais sobre resistência aos medicamentos

Glorious Erhuanga raramente fica doente, diz ela. O que é bom, uma vez que não dá muita importância aos medicamentos. E também porque, segundo a própria, ela abusa dos medicamentos. “Abuso dos medicamentos no sentido em que não os tomo até ao fim. Se me sentir recuperada, paro. Mas sei que a doença não desapareceu completamente, eles [agentes patogénicos] escondem-se no corpo”, explica.

 

Ela também admite que, embora tenha conhecimentos sobre os medicamentos sujeitos a receita médica porque a mãe é enfermeira, ela nunca compreendeu bem como funcionam ou quão perigoso pode ser utilizá-los indevidamente ou mesmo até automedicar-se até se juntar ao Clube de Saúde e Higiene da escola há dois anos, onde conheceu a “Tia Biola”, a pessoa responsável pelo clube.

 

“Ela falou-nos sobre a nossa saúde e sobre coisas que não levamos a sério e que, na verdade, podem ser prejudiciais à nossa saúde, como a automedicação”, relembra Glorious.

 

A Tia Biola estava a falar sobre esta prática crescente entre os alunos que as pessoas da sua organização constataram quando abriram inicialmente o Clube de Saúde e Higiene nas quatro escolas do estado de Lagos, na Nigéria. O conceito de clube foi criado para promover bons hábitos de consumo de água, higiene e saneamento, como lavar as mãos, a fim de prevenir a disseminação de infeções endémicas do país.

 

Era uma alternativa aos eventos pontuais e às campanhas que normalmente se realizam uma vez por ano, um modelo que a organização da Dr.ª Ameyo Stella Adadevoh (DRASA Health Trust), uma organização que trabalha para fortalecer a segurança e a saúde na Nigéria, porque acreditava que não estava a funcionar.

 

O conceito do clube centrava-se no lema “utilizar a pressão de grupo para o bem” e o objetivo era que os alunos dessem o exemplo para mudar o comportamento dos seus colegas. Enquanto “embaixadores da saúde”, os membros do clube aprendem os factos sobre uma série de assuntos em cada sessão semanal e depois comunicam esses conhecimentos aos colegas de várias maneiras, incluindo na assembleia matinal realizada no recreio da escola e em qualquer formato que quiserem: dança, teatro, debates, concursos, redações, música, até músicas de rap.

O primeiro encontro com o problema da RAM

Semana após semana nos quatro programas experimentais realizados em 2016-2017, o pessoal da DRASA constatou o modo alarmante como os alunos partilhavam medicamentos que apenas deviam ser adquiridos com receita médica. Os alunos estavam a tomar antibióticos para a dor de cabeça e antimaláricos para tratar a febre. Ainda assim, poucos deles foram vistos por um médico.

A realidade da malária e o facto de as famílias terem poucos recursos para se dirigirem às clínicas na Nigéria muitas vezes levam os alunos e os pais a comprar medicamentos possivelmente falsos a vendedores de rua por um preço muito mais baixo. Foi o grau perigoso de automedicação com medicamentos sem receita médica que levou a DRASA a expandir o seu campo de ação.

“Decidimos ajudar os jovens a tomar decisões sobre a sua saúde com base no conhecimento e não na ignorância”, diz Niniola Williams, Diretora-Geral da DRASA. “Damos-lhes os factos e ajudamo-los a compreender porque é que aquilo que fazem atualmente está errado . Não lhes dizemos o que tem de fazer “.

A DRASA estabeleceu uma parceira com a Organização Mundial da Saúde (OMS) para centrar a educação na resistência antimicrobiana (RAM) , e se expandir para outras seis escolas. A RAM é um problema crescente no continente africano e, a nível global, é responsável por cerca de 700.000 mortes por ano, de acordo com os dados da OMS.

Quando Glorious, agora com 17 anos, ouviu a apresentação do Clube de Saúde e Higiene, um dos temas centrais era a RAM. E ficou convencida.

“O que é que me chamou à atenção no clube?”, faz uma pausa. “Falaram-nos sobre a Dr.ª Ameyo Stella Adedevoh e como ela ajudou a proteger a Nigéria contra o Ébola. Eu pensei, ‘Uau, estas pessoas têm realmente muito para nos oferecer, e nós ficamos a saber aquilo que não sabemos sobre a nossa saúde’. Disse ao meus amigos que tínhamos de aderir. “O saber não ocupa lugar”.

Os dados de avaliação referentes ao primeiro ano do clube em parceria com a OMS indicaram que o modelo de abordagem à RAM através de um clube tinha tido uma boa influência: entre os 320 embaixadores da saúde, o conhecimento sobre os antibióticos e o porquê de apenas deverem ser utilizados para tratar infeções bacterianas passou de 34% no início do ano letivo para 82% no final. E a noção de que é obrigatório tomar a dose completa de um antibiótico aumentou de 39% para 74%.

“Lembro-me que havia outro aluno cuja mãe era enfermeira”, diz Williams, “e eles tinham um armário com medicamentos em casa. A mãe ensinou aos filhos que medicamentos deviam tomar para tratar vários sintomas, sem fazerem exames ou análises. Graças ao nosso programa, o aluno conseguiu mudar esse hábito em casa”.

Porquê as escols?

Omotayo Hamzat, Diretor de Tecnologia e Inovação na Saúde do Programa Nacional da OMS na Nigéria, afirma que a Organização estava à procura de abordagens inovadoras ao problema da RAM. Constataram que os clubes da DRASA já estavam a funcionar em algumas escolas, um local onde as infeções se espalham mais facilmente do que os apontamentos de estudo. “Concluímos que podíamos transformar os alunos em embaixadores da mudança para ajudar a promover boas práticas de higiene e administração de antibióticos”, explica.

“Serei para sempre uma embaixadora da DRASA”, diz Glorious no que toca ao impacto que o clube teve na sua vida. “Mudou a minha forma de pensar. Deixei de pensar que posso tratar uma determinada doença à minha maneira, e que preciso de consultar um médico. Com tudo aquilo que aprendi, acho que nunca me esquecerei disso”.

A DRASA está confiante de que esta abordagem pode funcionar com todos os alunos, tal como funcionou com o Glorious. “Espero que esta abordagem sejam implementada em todo o mundo. Os alunos pensam em coisas que nós nunca imaginaríamos”, diz Williams.

O Governo concorda. Embora a pandemia da COVID-19 tenha colocado os planos de expansão em pausa, a DRASA e a OMS estão neste momento a trabalhar na expansão do modelo do clube para garantir que alunos de todo o país têm acesso a este tipo de aprendizagem.

Além de todos os problemas que esta pandemia trouxe consigo, está também a ameaça de exacerbar a o nível da RAM.

Muitas pessoas na Nigéria assumem que têm malária ou febre tifóide quando se sentem febris e tratam os sintomas sem fazerem análises nem procurarem assistência médica, explica William.

Isto é particularmente preocupante no contexto da pandemia da COVID-19 e considerando os números aparentemente baixos verificados no país. O facto de as pessoas não procurarem assistência médica acresce ao problema, devido ao elevado nível de automedicação com medicamentos antimaláricos ou paracetamol para tratar aquilo que poderá ser coronavírus ou outra infeção grave.

“É por isso que agora, mais do que nunca”, salienta, “precisamos de ajudar os jovens do país a compreender a dimensão do problema da RAM e a serem embaixadores da mudança comportamental nas escolas, em casa e nas comunidades”.

Transformar o desconhecido em conhecimento comum na luta para combater a  resistência antimicrobiana

Vanessa Carter quase perdeu o seu rosto devido à resistência antimicrobiana.

Ela contraiu uma infeção bacteriana provavelmente enquanto esteve no hospital a ser submetida a uma de várias cirurgias faciais complicadas. Nenhum dos vários médicos que a acompanharam nos primeiros seis anos das cirurgias alguma vez lhe falou sobre a resistência aos antibióticos. Como desconhecia os perigos de deixar de tomar um medicamento antibiótico ou até mesmo uma pomada antibiótica após alguns dias quando parecia não estar a fazer efeito, ela acabou por fazer parte da complicação – naquela altura.

Agora, faz parte da luta para promover o conhecimento comum.

“O que é que deve ser de conhecimento comum?”, começa a explicar a paciente. Tal como associamos o tabagismo ao cancro, deve associar o abuso dos antibióticos à resistência aos medicamentos, continua.

“Tomar duas doses de um antibiótico de manhã porque pode esquecer-se à hora do almoço pode agravar a resistência. Isto deve ser conhecimento comum. Dar uma dose dupla aos filhos pode agravar a resistência. Isso deve ser conhecimento comum”.

Os doentes precisam de mais informações, diz Carter. “Poderia ter feito imensa diferença na minha cara e na minha vida naquela altura”.

“Não devemos minimizar o assunto”, salienta Carter, que também se esforça por mudar os comportamentos a todos os níveis, desde os doentes aos médicos e até mesmo investigadores e comerciantes do setor privado. “Devemos ensinar às pessoas para que tenham os conhecimentos necessários para participar na gestão e tratamento das infeções dentro e fora do hospital. Nunca vi uma embalagem de um antibiótico que avisasse uma pessoa sobre a resistência. Quando vou a uma farmácia, peço os folhetos informativos de vários antibióticos e não encontro nada. Esta seria uma boa maneira de melhorar a comunicação”.

Carter teve de ser submetida a uma reconstrução facial complexa após um acidente de viação que ocorreu em 2004 em Joanesburgo, na África do Sul, que deixou o abdómen e o rosto gravemente lesionados, incluindo o nariz partido, um osso do rosto partido e a órbita do olho lesionada, a perda do olho direito, um maxilar partido e lacerações faciais significativas. Ela também sofreu lesões no pescoço e nas costas e fraturou o osso ilíaco.

Ela contraiu duas infeções resistentes aos antibióticos durante a década que demorou a reconstruir o rosto. A primeira ocorreu em 2010, quando se formaram bactérias na prótese aloplástica inserida na órbita do olho direito. A infeção não respondeu aos antibióticos receitados e só quase um ano depois é que foi diagnosticada com Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

Não houve qualquer comunicação por parte da equipa médica sobre a sua situação. Foram-lhe dados conselhos diferentes por cada um dos especialistas. Alguns insistiam que a prótese devia ficar no lugar porque a infeção provinha de outro local. O cirurgião plástico foi contra as suas ordens e removeu-a, o que provavelmente lhe salvou a vida.

A infeção voltou em 2012, juntamente com uma alergia, após outra cirurgia. A infeção pode ter ocorrido no hospital ou pode ter ressurgido na área afetada anteriormente, mas era resistente ao antibiótico. A alergia devia-se possivelmente à pomada antibiótica.

“Pensamos que as pomadas antibióticas ajudam a curar as feridas mais depressa. Mas não nos explicam que se trata de um antibiótico. E quando se trata de medicamentos como pomadas, ninguém nos diz para as tomar em intervalos ‘iguais’, que é importante”, explica Carter. As pessoas estão habituadas a ouvir coisas como “tomar três vezes por dia”, mas esta recomendação não explica porque se deve tomar a horas específicas, o que Carter explica ser essencial para impedir que as bactérias (no caso dos antibióticos) se tornem mais fortes.

Tomar antimicrobianos, incluindo antibióticos, a qualquer hora do dia pode levar a uma sobrexposição ou subexposição dos micróbios, o que faz aumentar a sua resistência, explica.

O que é a resistência e quais são as soluções?

A utilização incorreta dos medicamentos antimicrobianos, incluindo dos antibióticos, permite que as bactérias, vírus, fungos e parasitas se transformem em supermicróbios que são resistentes aos medicamentos que foram criados para os matar.

“Muitos doentes não entendem que os antibióticos são utilizados para tratar as bactérias perigosas que afetam o corpo e não o corpo humano”, diz Carter. Eles pensam que o corpo se torna resistente ao antibiótico, mas, na verdade, são as bactérias que se tornam resistentes.

Carter acredita que seria útil para esclarecer essa confusão se as embalagens dos produtos farmacêuticos contivessem um aviso a informar que a utilização incorreta dos antibióticos pode causar resistência bacteriana.

É essencial que se fale mais sobre a utilização responsável dos antimicrobianos com os pacientes e os profissionais de saúde, salienta.

“As políticas também são importantes”, acrescenta. “Porque é que é tão fácil adquirir antibióticos em alguns países? E tão fácil utilizá-los na agricultura?”.

O papel da advocacia do paciente nesta luta pelo conhecimento comum

Enquanto paciente e promotora nesta iniciativa, Carter passa muito tempo com investigadores académicos e grupos consultivos na África do Sul e noutros países com a ASPIRES, uma cooperativa de investigação que envolve entidades como o Imperial College London, a Universidade da Cidade do Cabo, entre outras. Com estas entidades, a especialista em marketing e fundadora da Healthcare Communications and Social Media South Africa fala sobre a sua história pessoal e a sua opinião sobre aquilo que poderia ter melhorado a sua experiência durante as suas várias cirurgias.

Ela também trabalha como “embaixadora da sociedade civil” com o Centro Africano de Controlo e Prevenção de Doenças, promove a campanha “Antibiotic Guardian” na África do Sul e coordenou conversas no Twitter entre especialistas de renome da região para aumentar a sensibilização sobre aquilo que deve ser de conhecimento comum sobre a administração de medicamentos, desde antibióticos até antimaláricos.

Há sete anos, quando Carter se tornou representante desta iniciativa, a resistência aos antimicrobianos quase não era tema de conversa. Desde então, os diálogos sobre este assunto expandiram-se, mas ela considera que o ritmo ainda é bastante lento nesta corrida para travar a resistência dos micróbios aos medicamentos que temos disponíveis para os combater.

A nível global, cerca de 700.000 pessoas morrem todos os anos devido à resistência aos antimicrobianos, segundo os dados da Organização Mundial da Saúde. O relatório “The Review on Antimicrobial Resistance” estima que 4,1 milhões de pessoas em África poderão vir a morrer até 2050 se as práticas dos doentes e profissionais de saúde não se alterarem.

“Vivemos em países onde os cuidados de saúde são de difícil acesso”, refere Carter sobre o facto de muitas pessoas em África não terem dinheiro para consultar um médico e por vezes se automedicarem com antibióticos ou outros medicamentos antimicrobianos de fornecedores não certificados. “Não sei se alguém tem a resposta para este problema, por, como é compreensível, quando se está doente, faz-se de tudo para conseguir uma medicação. Se é difícil obtê-la no sistema de saúde, onde é que as pessoas se dirigem?”.

“Sei que o conhecimento comum não irá mudar este tipo de comportamento magicamente”, acrescenta, “mas acho que é um bom ponto de partida”.